1. PRIPOROČILA ZA SIMPTOMATSKO ZDRAVLJENJE (ALS)
(vrstni red zdravil v glavnem odraža njihovo uspešnost pri lajšanju težav)


2. TESTIRANJE KORISTNOSTI NEINVAZIVNEGA UMETNEGA PREDIHAVANJA PRI BOLNIKIH z ALS



Zdravljenje fascikulacij in krčev*

generično in zaščiteno ime, oblika, dostopnostodmerjanje
kinin sulfat (Chinidin durule) - neregistrirano, na zalogi v Lekarni KC200 mg dvakrat dnevno
karbamazepin (Tegretol 200mg tbl, Tegretol CR 400mg tbl) - registrirano200 mg
fenitoin (Difetoin 100mg tbl) - registrirano100 mg štirikrat dnevno
magnezij - neregistrirano, v prosti prodaji brez recepta 5 mmol trikrat do štirikrat dnevno
vitamin E - neregistrirano, v prosti prodaji brez recepta 400 IE dvakrat dnevno
* V tabelah z zdravili so navedeni dnevni odmerki za odrasle; nekateri bolniki lahko potrebujejo višje odmerke, npr. za zdravljenje spastičnosti.
Začetek



Zdravljenje spastičnosti

generično in zaščiteno ime, oblika, dostopnostodmerjanje
baklofen (Lioresal 10mg, 25mg tbl) - registrirano10-80 mg
ticanidin (Sirdalud 2mg, 4mg, 6mg, 8mg tbl) - registrirano6-24 mg
memantin (Ebixa 10 mg tbl, 10 mg/g kapljice, raztopina) - registrirano10-60 mg
tetrazepam - neregistrirano 100-200 mg
Začetek



Zdravljenje bolezenskega smeha/joka

generično in zaščiteno ime, oblika, dostopnostodmerjanje
amitriptilin (Amyzol 10mg, 25mg tbl, 20mg/ml inj.) - registrirano10-150 mg
fluvoksamin (Avoxin 100mg tbl) - registrirano100-200 mg
litijev karbonat (Lithii carbonatis 300mg tbl, Litij karbonat Jadran 300mg tbl) - registrirano400-800 mg
L-dopa (Nakom 250/25mg, Nakom mite 100/25mg, Nakom R 200/50mg tbl) - registrirano 500-600 mg
Začetek



Zdravljenje prekomernega slinjenja

generično in zaščiteno ime, oblika, dostopnostodmerjanje
glikopirolat (Robinul 0,2mg/ml inj.) - neregistrirano, na zalogi na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo KC0,1-0,2 mg sc/im trikrat dnevno
amitriptilin (Amyzol 10mg, 25mg tbl, 20mg/ml inj) - registrirano10-150 mg
hioscin v obliki obliža (Buscopan 1 ml amp, 10mg draž, 10mg supp) - neregistrirano, na zalogi v Lekarni KC, samo v obliki amp., draž., supp.1-2 obliža
atropin/benztropin (Atropin gtt, Atropini sulfas 0,5mg, 1mg inj) - registrirano0,25-0,75 mg / 1-2 mg
triheksifenidil (Artane 2mg, 5mg tbl) - registrirano6-10 mg
klonidin (Catapresan 0,15mg/ml amp, 0,15mg tbl) - neregistrirano, na zalogi v Lekarni KC0,15-0,3 mg
Začetek



Paliativno zdravljenje motenj dihanja

Intermitentna dispnea:
generično in zaščiteno ime, oblika, dostopnostodmerjanje
lorazepam (zmanjšanje anksioznosti) (Loram 2,5mg tbl, Lorsilan 1 in 2,5mg tbl) - registrirano0,5-2mg subling.
Opiati
(morfin: MST Continus 10mg, 30mg, 60mg, 100mg tbl, 20mg, 30mg, 60mg, 100mg, 200mg suspenzija, Doltard 10mg, 30mg, 60mg, 100mg tbl, Sevredol 10mg, 20mg tbl) - registrirano
(fentanil: Durogesic 25mg/h, 50mg/h, 100mg/h obliž) - registrirano		5 mg
midazolam i.v. zelo počasi (Dormicum 7,5mg, 15mg tbl, 5mg/5ml, 50mg/10ml amp) - registrirano5-10 mg
stalna dispnea:
generično in zaščiteno ime, oblika, dostopnostodmerjanje
opiati
(morfin) 		2,5 mg i.v./subkutano/transdermalno ali ekvivalent per os vsake 4 ure)
huda dispnea:
generično in zaščiteno ime, oblika, dostopnostodmerjanje
morfin i.v. infuzija 2,5-5 mg
dodati diazepam (Apaurin 2mg, 5mg, 10mg tbl, 10mg/2ml inj) ali midazolam za nočne simptome (Dormicum tbl, amp.) - registrirano  
terminalni nemir:
generično in zaščiteno ime, oblika, dostopnostodmerjanje
klorpromazin (Thorazine) - registrirano25 mg vsake 4-12 ur rektalno ali 12,5 mg vsake 4-12 ur i.v.)
hipoksija:
generično in zaščiteno ime, oblika, dostopnostodmerjanje
kisik  
Začetek



Zmanjševanje bolečine (izbira glede na vzrok)

generično in zaščiteno ime, oblika, dostopnostodmerjanje  
začetno zdravljenje:
nenarkotični analgetiki
protivnetna zdravila
protispastična zdravila
  
hujša bolečina:
 opioidi		  
Začetek



Zmanjševanje utrujenosti

generično in zaščiteno ime, oblika, dostopnostodmerjanje
amantadin (Symmetrel 100mg tbl) - registrirano  
modafinil (Modiodal 100mg tbl, Provigil) - neregistrirano  
Začetek



Zdravljenje anksioznosti:

generično in zaščiteno ime, oblika, dostopnostodmerjanje
diazepam (Apaurin 2mg, 5mg, 10mg tbl, 10mg/2ml inj) - registrirano  
lorazepam (Loram 2,5mg tbl, Lorsilan 1mg, 2,5mg tbl) - registrirano  
alprazolam (Helex 0,25mg, 0,5mg, 1mg tbl, Xanax 0,25mg, 0,5mg, 1mg tbl, Xanax SR 0,5mg, 1mg, 2mg, 3mg tbl) - registrirano  
Začetek



Pomirjevala

generično in zaščiteno ime, oblika, dostopnostvečerni odmerek
kloral hidrat - neregistrirano, v Lekarni KC na voljo v obliki sirupa250-1000 mg
difenilhidramin (Dimidril 10mg/5ml sirup, 25mg tbl, Dramina 50mg tbl) - registrirano50-100 mg
flurazepam (Fluzepam 15mg, 30mg tbl) - registrirano
(respiratorna depresija!) 		15-30 mg
Začetek



Zdravljenje depresije

generično in zaščiteno ime, oblika, dostopnostodmerjanje
amitriptilin (Amyzol 10mg, 25mg tbl, 20mg/ml inj) - registrirano  
nortriptilin - neregistrirano  
fluoxetin (Fluval 20mg tbl, Portal 20mg tbl, Prozac 20mg caps) - registrirano  
sertalin (Asentra 50mg, 100mg tbl, Zoloft 50mg, 100mg tbl) - registrirano  
Začetek



Belsh JM, Schiffman PL. Amyotrophic lateral sclerosis: Diagnosis and management for the clinician. Futura Publishing Company, 1996. Miller RG, Rosenberg JA, Gelinas DF et al. Practice parameter: The care of the patient with amyotrophic lateral sclerosis (an evidence-based review). Neurology 1999;52:1311-1323. Oliver D, Borasio GD, Walsh D. Palliative care in amyotrophic lateral sclerosis. Oxford, 2000. Borasio GD, Voltz R, Miller. Palliative care in amyotrophic lateral sclerosis. Chapter for neurologic clinics. Unpublished data.

Začetek
Raba aparata za neinvazivno umetno predihavanje pri bolnikih z ALS
(protokol sprejet na sestanku skupine za ALS 6. maja 2004)

  1. Testiranje je smiselno le pri tistih bolnikih, ki imajo klinične simptome slabe predihanosti (jutranji glavoboli, nočna prebujanja, nočne more, zaspanost prek dneva) in/ali ugotovljeno restriktivno dihalno nezadostnost hujše stopnje (s patološkim izvidom plinske analize arterijske krvi vsaj ob testiranju zjutraj, če ne tudi prek dneva, vitalna kapaciteta znižana najmanj na polovico.
  2. Bolniki in njihovi svojci morajo biti z namenom testiranja seznanjeni in se, če bo ugotovljeno, da jim koristi, strinjati z uporabo ustreznega dihalnega aparata na domu.
  3. Testiranje sestoji iz dveh delov. Pri obeh gre za celonočno polisomnografijo (beleženje EEG za določanje stanja budnosti oz. različnih faz spanja, EKG, dihanja na treh nivojih, saturacije krvi s kisikom) ter za odvzem krvi za plinsko analizo zvečer pred testiranjem in zjutraj, tik predno se zbude (med peto ali šesto uro zjutraj. V prvem delu (prvo noč) se omenjene meritve opravijo brez uporabe dihalnega aparata za neinvazivno umetno predihavanje, v drugem delu (drugo noč) pa z uporabo tega aparata. Za polisomnografsko snemanje in za odvzem krvi so zadolženi sodelavci IKN, za pripravo aparata za umetno predihavanje pa pulmolog ali nevrolog. Aparata za testiranje (Bi-PAP in C-PAP; izbira glede na potrebo, večinoma zaželen prvi), sta na voljo na IKN.
  4. Testiranje je pozitivno (izda se priporočilo za uporabo dihalnega aparata na domu), če se po celonočni uporabi aparata izboljša vsaj eden od naštetih izvidov/simptomov:
  5. V tem primeru se pri ZZZS sproži postopek za izposojo aparata.
  6. Navajanje na uporabo dihalnega aparata za neinvazivno umetno predihavanje (priučitev bolnika in/ali svojcev) poteka v bolnišnici, predvidoma ambulantno v prostorih IKN.
  7. V primeru nerabe ali neredne rabe izposojenega dihalnega aparata (slaba sodelovalnost), ga bodo vrnili v izposojevalnico.

Vprašalnik za bolnike, ki uporabljajo aparat za neinvazivno umetno predihavanje

Začetek

Zdravljenje občutka dušenja z opiati pri bolnikih z ALS
(Zaključki sestanka Skupine za ALS z dne 6. januar 2005)

Zdravljenje občutka dušenja z opioidi pri bolnikih z ALS, glede na pregledano literaturo, še ni zadovoljivo ovrednoteno. Ni povsem jasno, ali morebitne koristi zdravljenja odtehtajo stranske učinke. Načeloma bomo z opioidi začeli zdraviti tiste bolnike, ki bodo poleg drugih znakov nezadostne predihanosti (klinični znaki, vitalna kapaciteta, plinska analiza arterijske krvi) imeli še simptom dušenja. Pred tem jih bomo seznanili s fizioterapevtskimi postopki za ta primer (dogovor za "šolo dihanja" z Bolnišnico Golnik - doc. dr. Matjaž Fležar, dr. med.) in se z njimi pogovorili o morebitni uporabi aparata za neinvazivno umetno predihavanje; če bo treba, jim bomo dali aparat tudi preskusiti (merila za umetno predihavanje).

Zdravljenje z opiodi
  1. Če bolnik nima hujših motenj požiranja, najprej uporabimo hidromorfon (preparat Palladon v obliki kapsul, njeno vsebino pa lahko apliciramo tudi po želodčni sondi). Začnemo z najmanjšim odmerkom, to je z 2 mg zdravila. Odmerjamo ga dvakrat dnevno. Glede na učinek odmerek ustrezno večamo. Že na začetku zaradi zaprtja bolniku predpišemo še odvajalo Portalac. Morebitne zaspanosti, slabosti ali bruhanja navadno ne zdravimo, ker spontano preidejo v nekaj dneh. Pri titraciji odmerkov si pomagamo z vprašalnikom (MSWord), ki naj ga bolnikov zdravnik ali kdo drug od zdravstvenega osebja, ki z bolnikom redno prihaja v stik, lahko pa tudi svojci, izpolni pred pričetkom zdravljenja, zjutraj vsak dan zdravljenja v času titracije, kasneje pa po potrebi glede na dogovor z zdravnikom.
  2. 1.2 Če ima bolnik hujše motnje požiranja in kapsul ne bi mogel požreti ali če ima želodčno sondo, lahko namesto hidromorfona izberemo metadon (preparat Heptanon), ki je tudi v obliki kapljic (1 ml raztopine, t.j. 30 kapljic, vsebuje 10 mg učinkovine). Zdravljenje začnemo s 5 mg zdravila, ki ga odmerjamo dvakrat dnevno. Ostalo velja kot pri točki 1.
  3. 1.3 Za zdravljenje je možno izbrati tudi fentanil (preparat Durogesic v obliki obližev). V kratkem bo v Sloveniji na voljo še en opiodni preparat v obliki obližev (buprenorfin, preparat Transtec), ki ga bo mogoče še lažje odmerjati kot fentanil (s kosanjem obliža). Dokler z novejšimi preparati ni dovolj izkušenj, skupina za ALS predlaga, da za zdravljenje občutka dušenja uporabljamo od opioidov prednostno hidromorfon, v drugi vrsti pa metadon


Začetek

ALS: Vprašanja ob odločanju o invazivnem umetnem predihavanju.

Komisija RS za medicinsko etiko je prejela od zdravnikov vrsto vprašanj, ki zadevajo ravnanje z bolniki v končni fazi bolezni motoričnega nevrona ali amiotrofične lateralne skleroze (ALS). Nekatera se deloma prekrivajo:

  1. Ali je etično kdaj prav, bolniku z napredujočo dihalno stisko uvesti invazivno umetno predihavanje s traheostomo (IUP) in s tem odložiti neizbežno skorajšnjo smrt, s tem pa ga obsoditi na morda dolgotrajno trpljenje v napredujoči negibnosti?
  2. Bolnik, ki svoje prognoze še ne pozna, utegne biti hospitaliziran v akutni dihalni stiski. Ali je tedaj prav uvesti IUP - zlasti če to zahteva sam ali svojci?
  3. Ko zdravnik bolniku pojasnjuje njegov položaj, ali je prav, da mu omeni možnost IUP?
  4. Če bolnik zahteva uvedbo IUP, ali jo ima zdravnik pravico odreči?
  5. Kako in kdaj bolnika na IUP "odklopiti"? Ali ni to evtanazija?
  6. Koliko besede smejo imeti pri odločanju svojci in kdaj?
  7. Ali zdravnika zavezuje vnaprejšnja volja (prepoved zdravljenja respiratorne infekcije, odklop IUP na bolnikovo znamenje)?

Vprašanja so deloma povezana, zato bomo tako poskusili tudi odgovoriti. Predvsem smo prepričani, da je zelo pomemben odkrit pogovor z bolnikom in s svojci.

Že na začetku opozarjamo: ko gre za nasvete, za navodila, pa včasih tudi za pravila: v medicini, pa celo niti v etiki, ne boste vedno našli doslednosti. Zato je ni prav niti iskati.

Pri bolniku z boleznijo motoričnega nevrona je navadno mogoče z veliko zanesljivostjo postaviti diagnozo in vsaj v pozni fazi bolezni s precejšnjo verjetnostjo napovedati tudi okvirno časovno prognozo. Tako je dovolj časa za pogovor z bolnikom, kadar si ga ta želi in je zanj prav in primerno. Takrat je mogoče predstaviti nekatera medicinska dejstva, predvsem običajni naravni potek bolezni in možne medicinske ukrepe za lajšanje težav in simptomov.

V tem pogovoru se je treba obzirno, vendar nazadnje vseeno odkrito dotakniti tudi naravnega konca, ki je najpogosteje neposredna ali posredna posledica ohromitve dihalnih mišic. Včasih bo prav, če se razpravlja tudi o neinvazivni in invazivni umetni podpori dihanja in o možnostih, da se s pomočjo traheostome in priključitve na respirator tudi za daljši čas podaljša preživetje (vprašanje 3). Treba pa je pošteno prikazati perspektivo takega podaljšanja: kakšna bo predvidljiva kakovost življenja čez nekaj mesecev ali celo let. S priključitvijo na respirator se namreč preživetje lahko podaljša tudi za več kot 10 let. Napredujoče propadanje motoričnega sistema pa bolnika kmalu oropa vsakršnih gibov. Stanje, v katerem se znajde, je pretresljivo: ohromel do negibnosti, nesposoben dihanja, požiranja, govora, domala nesposoben komuniciranja z okolico, popolnoma odvisen od tuje pomoči, vendar z ohranjenim čutenjem in zaznavanjem, z ohranjeno zavestjo. Kolikor lahko rečemo danes, so obeti medicinske znanosti za učinkovito zdravljenje te usodne bolezni odmaknjeni še leta, verjetneje desetletja.

Tu je prav omeniti študijo L. Rowlanda o bolnikih, ki so 5-14 let vegetirali na respiratorju in naposled vsi dali razumeti, da zahtevajo odklop. V Rowlandovi študiji je zapisano, da je bil odstotek bolnikov, ki so zahtevali priključitev na respirator, odvisen od tega, kako odkrit in izčrpen je bil pogovor. V njegovem centru je bil najnižji (manj kot 5 %). Pri nas velja, da je priključitev na respirator v nasprotju z medicinsko doktrino, torej bi tako bolnikovo zahtevo zavrnili. Ali je to dopustno? Menimo, da bi bilo še najbolj prav, če bi invazivno umetno predihavanje (IUP) samo odsvetovali; to bi bilo v večini primerov dovolj, da bi bolnik od takšne želje odstopil. Bolnik mora razumeti, da IUP lahko le začasno odloži ali podaljša agonijo, s tem pa praviloma pomnoži predsmrtno trpljenje. Vedeti mora, da zdravniku strokovna in etična pravila nalagajo, da tega koraka ne naredi.

Zdravnik ima pravico, da zavrne sodelovanje pri medicinskem ukrepanju, ki samo podaljšuje življenje in je po njegovi oceni v nasprotju z bolnikovo najvišjo koristjo. Zdravnik torej ni dolžan niti ponuditi niti uvesti ukrepa te vrste, Vendar bo prav, da zdravnik bolniku in svojcem tudi o tem nekaj pove (vprašanje 3). Ljudje imajo dostop do informacij z medmrežja in bi zamolčanje te možnosti utegnili razumeti napačno.

Izjema bi bila situacija z zgodnjo odpovedjo dihanja, ko so ostale funkcije še razmeroma ohranjene. Tak bolnik bi lahko imel še mesece življenja, ki bi se mu morda zdeli vredni posega (vprašanje 1).

Tudi v kakšnem drugem primeru se bo zgodilo, da bodo razlogi za IUP dovolj prepričljivi, da je ne bo mogoče odreči. Tak je položaj, ki ga opisuje vprašanje št. 2, ko se bolnik, nepoučen o naravi svoje bolezni in o pričakovanem koncu, znajde v akutni dihalni stiski in tik pred grozečo smrtjo. Takemu bolniku je z IUP mogoče preložiti njegov konec na pozneje. Ali so za to kaki legitimni razlogi? Z odvrnitvijo neposredne nevarnosti za življenje damo bolniku priložnost, da se seznani s svojo prognozo in sprejme svojo usodo. Mnogi ljudje to želijo in so razočarani, če se jim resnica o njihovi bolezni prikriva do zadnjega. Po mnenju KME je ena od človekovih pravic v terminalni fazi bolezni tudi ta, da se primerno pripravi na smrt. To vključuje čas za premislek o stvareh, ki jih želi pred odhodom še urediti. Bolnemu na smrt je treba omogočiti slovo od družine in prijateljev. Ponuditi mu je treba tudi duhovno tolažbo, če si jo želi.

Pri bolniku na IUP pa nastopi novo težavno vprašanje: kdaj in kako izvesti odklop. Ali ni to evtanazija? (vprašanje 5). Z etičnega in pravnega vidika ni razlike med neuvedbo IUP in odklopom, potem ko se naravni potek bolezni bliža koncu. Ne eno ne drugo ni evtanazija in je po deontološkem kodeksu v tipični konstelaciji okoliščin celo zdravnikova dolžnost. Vsakdo, ki je sposoben odločanja o sebi, ima pravico, da veljavno zavrne kakršenkoli medicinski poseg, tudi takega, ki bi mu rešil ali podaljšal življenje. Med neuvedbo in ukinitvijo IUP ni načelne etične ali pravne razlike. Bolnik, ki se odloča, in njegovi svojci pa bodo neuvedbo IUP in odklop najbrž doživljali različno.

Kako izbrati čas? Že razmišljanje o tem je huda obremenitev za bolnika, svojce, osebje. Tu se jasno pokaže, kako neumestna je največkrat odločitev za IUP.

Čas naj izbere bolnik sam. O tem ga je treba vprašati z vso obzirnostjo. Predolgo odlašanje pogovora ni v bolnikovem interesu. Pred odločitvijo za odklop od ventilatorja je potreben dovolj izčrpen pogovor z bolnikovimi najbližjimi. Morda ga je treba celo enkrat ali večkrat ponoviti. Svojci morajo razumeti, da na medicinsko odločitev niti na odločitev opravilno sposobnega bolnika pravzaprav ne morejo vplivati (vprašanje 6). Sklicujemo se na našo že objavljeno opredelitev (Trontelj J.: Stališče Državne komisije za medicinsko etiko o ravnanju z umirajočimi in o evtanaziji, v: Zdravniški vestnik 66 (1997), str. 296-170.):

Če bolnik, ki je pri zavesti in razsoden, zavrne zdravljenje ali ukrepe za ohranjanje življenja, ali prosi, da se takšno (že uvedeno) zdravljenje preneha, se mora ta želja spoštovati (opustitev ali prenehanje aktivnega zdravljenja na zahtevo bolnika). V takem primeru mora zdravnik na način, ki je bolniku razumljiv, pojasniti medicinska dejstva, ki bodo verjetna posledica take odločitve. Če pa oceni, da bolnikova zavrnitev zdravljenja ni v njegovem najboljšem interesu, je prav, če bolniku predlaga še posvet z drugim zdravnikom.

Bolnik ima na razpolago še možnost , da izrazi in dokumentira svojo vnaprejšnjo voljo: prepoved aktivnega zdravljenja (n.pr. respiratornega infekta), pa tudi zahtevo, da se ustavi respirator, ko bodo izpolnjeni določeni pogoji, oz. ko bo dal ustrezno znamenje (vprašanje 7). Vzorci za tako pisno voljo so na razpolago. Pričakujemo, da jo bo natančneje opredelil prihodnji Zakon o pacientovih pravicah.


Dr. Jože Trontelj
predsednik KME


Začetek