O POLINEVROPATIJAH   POLINEVROPATIJA OB SLADKORNI BOLEZNI Prof. dr. Janez Zidar, dr. med., Inštitut za klinično nevrofiziologijo, UKC Ljubljana Polinevropatija je izraz, ki označuje bolezni perifernih živcev. Da bomo lažje razumeli njihovo naravo, si najprej poglejmo, kaj periferni živci so. Kaj so periferni živci Periferni živci so podobni električnim kablom. Povezujejo osrednje živčevje z organi, ki izvršujejo njihove ukaze, npr. z mišicami, in obratno, čutila in čutne končiče povezujejo z osrednjim živčevjem, kjer nastanejo čutne zaznave. Njihova naloga je prevajanje živčnih impulzov. Ti so na eni strani ukazi za izvršitev odločitev možganov, na drugi pa informacija o različnih dražljajih iz okolja. Živec, podobno kot električni kabel žice, sestavljajo živčna vlakna. Razlika med njima je v tem, da so kabli najpogosteje dvo- ali trižilni, živce pa sestavlja po več tisoč ali deset-tisoč drobnih živčnih vlaken (aksonov). Enako kot so žice v električnem kablu prekrite z izolacijsko snovjo, so s tako snovjo (mielinom) ovita tudi živčna vlakna. Mielin omogoča vernejše in hitrejše prevajanje živčnih impulzov. Z vezivom povezana in v snop ovita živčna vlakna tvorijo živec. V živcu so še drobne žilice, ki ga prehranjujejo. Pomembna posebnost živčnih celic, ki zvečuje njihovo ranljivost, je ta, da imajo dolge odrastke. Eden od takih odrastkov je akson, ki sestavlja živec. Zvezdasta telesa živčnih celic merijo v premeru do nekaj deset mikronov, tudi prek enega metra dolgi aksoni pa so debeli do največ 10 mikronov. Vse snovi, ki izgrajujejo akson, se sestavljajo v telesu živčne celice. Življenjska doba posameznih sestavin živčne celice je razmeroma kratka in se lahko meri v dnevih ali tednih. Stare, odslužene sestavine se kar naprej odstranjujejo in nadomeščajo z novimi (podobno kot je v hiši treba vsake nekaj časa zamenjati električno napeljavo, okna, tla, streho ipd.). Od mesta nastanka (telo živčne celice) do mesta vgradnje (npr. končni razvejki aksona), pa je v živčni celici pot lahko ekstremno dolga. V primerjavi z drugimi celicami lahko 100 milijonkrat daljša. Za transport dobrin so zato v aksonih zgrajene "avtoceste" (nevrotubuli) in skrbijo "tovornjaki" (posebne beljakovine z imeni kinezin ali dinein). Veliko bolezni perifernih živcev nastane zato, ker je moten ali prekinjen transport dobrin. Oddaljeni deli živčnih celi se zato ne morejo obnavljati in pričnejo odmirati. Sicer pa bolezni lahko napadejo katerokoli sestavino živca: akson, mielin, žilice ali pa ga mehansko poškodujejo ( če npr. po nesreči živec prerežemo z nožem ali s koščkom stekla ali če je zadosti dolgo stisnjen). Živčna vlakna pripadajo somatskemu ali pa avtonomnemu živčevju. Delovanje prvega lahko upravljamo z našo voljo (mišico lahko npr. skrčimo ali pa to z našo voljo preprečimo, ne moremo pa npr. zaustaviti delovanja srca). Med organe, ki jih oživčuje avtonomno živčevje poleg srca sodijo še prebavni organi, žile, dihala, sečni mehur in spolni organi, znojnice in slinavke ter drugi. Avtonomno živčevje med drugim upravlja krvni pritisk in telesno temperaturo. Bolezni perifernih živcev Bolezni perifernih živcev imenujemo nevropatije. Lahko so prizadeti posamezni živci (mononevropatije) ali pa periferni živci v celoti. V slednjem primeru uporabljamo izraz polinevropatija. Prizadetost telesa je pri polinevropatiji simetrična, večinoma pa so prej in bolj prizadeti spodnjih udi. Za polinevropatijami na vsakih 100 000 zboli približno 2400 ljudi (2.4 %); med starostniki je pojavnost približno trikrat večja. Vzroki zanje so zelo različni. Razmeroma pogosto gre za prirojene napake v delovanju genov, ki kodiarjo beljakovine, ki sestavljajo aksone ali mielin. Od pridobljenih vzrokov pa velja omeniti motnje presnove, zastrupitve, vnetja in še npr. oddaljene posledice raka na drugih organih. Popoln seznam vzrokov je izjemno dolg, diagnostični testi, ki so v rabi za vzročno pojasnitev, pa so zato številni in raznoliki. V Evropi je najpogostejši vzrok polinevropatij sladkorna bolezen, v Afriki, Indiji in jugovzhodni Aziji pa lepra oz. gobavost. V približno 20 % vzroka ni mogoče najti. Praviloma gre v teh primerih za počasi napredujoče in blage oblike bolezni. Polinevropatije so pogosto neprijetne, toda le redko povzročijo hujše težave ali celo smrt. Bolezen lahko napreduje počasi, skozi več desetletij, ali pa se razvije bliskovito hitro, v nekaj dneh ali celo urah. Simptome (težave, ki jih občutijo bolniki) polinevropatij lahko v razdelimo v tri skupine; na motorične (gibalne), senzorične (motnje čutenja) in avtonomne. Najpogosteje težave najprej zajamejo dele udov, ki so od trupa najbolj oddaljeni. Širijo se od palcev na nogah proti gležnjem in od tam v goleni. Približno v tem času se prve težave pojavijo tudi v rokah, kjer se od prstnih jagodic širijo navzgor. Med motorične znake bolezni prištevamo fascikulacije (trzljaje v mišicah), miokimije (gomazenje v mišicah), predvsem pa usahlost mišic in mišično šibkost. Bolnik zato npr. težko dviga stopala in se med hojo spotika ali si celo zvije gleženj, s težavo pobira drobne predmete (npr. kovance) ali obrača ključ v ključavnici oz. si ne more zapeti gumbov ipd. Med senzorične simptome sodijo spontani, brez draženja čutil zaznani, občutki mravljinčenja ali bolečin (pekoče, stiskajoče, ali v obliki elektriziranja). Dotikanja kože pa bolniki lahko celo ne zaznajo ali pa ga zaznajo slabše (gluhost kože). Zaradi pomanjkljivega čutenja je lahko znatno moteno tudi ravnotežje. Bolečine, ki nastanejo zaradi okvare živčevja imenujemo nevropatske. Razen, da so lahko spontane, je znižan tudi prag za njihovo izvabljivost ali pa jih izzovejo že sicer neboleči dražljaji. Simptomi okvare avtonomnega živčevja so npr. ortostatska hipotenzija (omotica ob vstajanju) in v zvezi s tem celo izgube zavesti, motnje potence pri moških, zapeka ali driska, prekomerno ali zmanjšano potenje ter suha usta ali oči. Kako se lotiti diagnosticiranja? Vzroki polinevropatij so številni in raznoliki, klinična slika pa je ne glede na vzrok lahko zelo podobna. Obravnava bolnika s polinevropatijo zato zahteva premišljen in načrten pristop. Včasih so ključ do diagnoze pomembni dogodki pred nastankom simptomov polinevropatij, na primer prebolele viroze. Drugič so to lahko druge bolezni preiskovanca, jemanje določenih zdravil, izpostavljenost strupom, podobni simptomi pri sorodnikih ali prekomerno pitje alkohola. Važen je tudi časovni potek bolezni. Klinični pregled je važen del obravnave. Izvid predvsem potrdi sum na bolezen perifernih živcev. Elektromiografska preiskava je pomembna stopnica v obravnavi. Da lahko podatke, ki jih iz zgodovine bolezni in na osnovi kliničnega pregleda ne izvemo. Tako lahko npr. prepoznamo vrsto prizadetih živčnih vlaken (motorični, senzorični, avtonomni) in anatomsko razporeditev okvar (polinevropatija, žariščna ali večžariščna mononevropatija), ugotovimo patološki mehanizem (začetna okvara aksonov ali mielina) in ugotovimo stopnjo ter časovni potek okvare. Razvrstitev polinevropatij na osnovi elektromiografskega izvida omogoča smiselnejšo in ciljano izbiro nadaljnjih preiskav (predvsem krvi, vode, pa tudi možganskega likvorja). Biopsija živca je redko potrebna. Nevropatije ob sladkorni bolezni Sladkorna bolezen povzroča več vrst nevropatij. Žariščne nevropatije, ki bodosi prizadenejo posamezne živce ali posmezne dele perifernih živcev, so razmeroma redke in navadno nastopijo nenadno. Gre za hudo bolečo okvaro ledveno-križnega živčnega pleteža, ki lahko posnema išijas, za boleče okvare žičnih korenin, ki oživčujejo trup, in za nevropatije možganskih živcev (predvsem tretjega, ki največji meri skrbi za obračanje očesnega zrkla in sedmega, ki oživčuje mišice obraza). Najpogostejša oblika nevropatije pri sladkorni bolezni pa je senzorično-motorična polinevropatija, ki nastane postopno in prizadene vse vrste vlaken v perifernem živcu. Diabetična polinevroaptija Sladkorna bolezen je, kot smo že povedali, najpogostejši vzrok polinevropatij v našem okolju. Dobi jo kar polovica bolnikov, ki ima bolezen več kot 25 let. Ob odkritju sladkorne bolezni pa se polinevropatijo ugotovi pri manj 10 % bolnikov. Te vrste polinevropatija je pogost vzrok invalidnosti, predvsem zaradi bolečin in kožnih razjed na stopalih, ki lahko vodijo celo do amputacij. Razširjeno prepričanje, da je polinevropatija pogostejša pri osebah s slabo nadzorovano boleznijo, ne drži povsem, saj imajo težave lahko tudi bolniki z dobrim nadzorom krvnega sladkorja ali pa se bolezen pojavij celo že pred odkritjem sladkorne bolezni. Je pa res, da imajo bolniki s polinevropatijo pogosto hkrati še kakšnega od drugih zapletov sladkorne bolezni, npr. bolezen ledvic ali očesne mrežnice. Tveganje za polinevropatijo, poleg trajanja in slabe urejenosti bolezni, zvečajo še starost, telesna teža, zvečan arterijski krvni pritisk, kajenje, pitje alkohola, zvečana serumska koncentracija holesterola in trigliceridov ter verjetno genetski vplivi. Diabetična polinevropatija se enako pogosto pojavlja pri ženskah kot pri moških. Simptomi diabetične nevropatije niso specifični in so taki kot pri mnogih drugih oblikah polinevropatij, so pa predvsem senzorični. Gre za mravljinčenje in gluhost v stopalih, neprijeten občutek hladnih ali vročih nog, ter mišične krče v stopalih ali mečih. Tudi znaki prizadetosti avtonomnega živčevja so pogosti. Znaki, ki opozarjajo na bolezen, so blažje atrofije (usahlost) stopalnih mišic ali golenskih mišic ter njihova šibkost ter predvsem izguba senzibilnosti za bolečino in temperaturo, pa tudi za lahen dotik in še druge vrste občutkov. Pri težjih oblikah so prizadete tudi roke. Eden najpogostejših simptomov je bolečina, ki je nevropatska in je zelo trdovratna. Je pekoča ali pa gre za občutek zbadanja, stiskanja in mravljinčenja, lahko tudi sekanja ali elektriziranja. Pogosto se poslabša popoldne, ko se bolnik umiri ali proti večeru, ko leže v posteljo. Neprijetnost ob tem je lahko huda, posebej ker zdravila, ki so na voljo, pogosto niso dovolj učinkovita in imajo številne stranske učinke. Najpogosteje se za zdravljenje nevropatskih bolečin uporablja zdravila, ki so v rabi tudi za zdravljenje epilepsije (npr. pregabalin ali gabapentin) ali depresije. V rhujših primerih ap se uporabljajo tudi opiati. Polinevropatija je tudi pomemben dejavnik tveganja za razvoj diabetičnega stopala (neboleče razjede kože, ki se slabo celijo, lahko okužijo in vodijo do odmrtja tkiv, kar zahteva amputacijo - njihovo odstranitev), zato diabetikom svetujemo skrbno pregledovanje nog. V primeru tanke, razpokane kože, razbarvanja, anatomskih nepravilnosti, vročih in oteklih stopal je nujen obisk pri zdravniku. Temelj zdravljenja diabetičnih polinevropatij je dober nadzor sladkorne bolezni. To pa je vedno težko udejaniti. Kljub številnim raziskavam pa še ni zdravila, ki bi nastanek polinevropatije preprečilo ali bolezen zaustavilo. © IKN   zadnja posodobitev 3. 3 .2009